野生蜜蜂窝虽然隐秘 寻野生蜜蜂窝

作者：医世象

消化道恶性肿瘤是全球肿瘤发病率、病死率的重要部分。在我国，消化道恶性肿瘤发病人数每年已超过200 万，消化道恶性肿瘤死亡人数超160 万，居我国恶性肿瘤发病率、病死率的首位，并呈逐年上升趋势。 与此同时，随着近年来医学技术的飞速发展，胃肠道肿瘤的治疗手段也日新月异，各种治疗方法层出不穷。笔者根据国家卫生健康委员会发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2022年版）》，详细介绍一下目前用于消化道肿瘤治疗的新型抗肿瘤药物。 先看图：

一、索拉非尼 Sorafenib

制剂与规格：片剂：200mg

适应证：治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。

合理用药要点：

1.用药期间最常见的不良反应有手足皮肤反应、腹泻、乏力、脱发、感染、皮疹。皮疹和手足皮肤反应通常多为NCI CTCAE 1～2级，且多于开始服用索拉非尼后的6周内出现。对皮肤毒性反应的处理包括局部用药以减轻症状，暂停用药或/和对索拉非尼进行剂量调整。对于皮肤毒性严重或反应持久的患者需要永久停用索拉非尼。

2.推荐剂量为400mg/次，每天两次，口服，空腹或伴低脂、中脂饮食服用，必须整片吞服。对疑似不良反应的处理包括暂停或减少用量，如需减少剂量，索拉非尼的剂量减为400mg/次，每天一次，口服。

3.与通过UGT1A1途径代谢/清除的药物（如伊立替康、多西他赛）联合应用时需谨慎。与华法林联合使用时应定期检测INR值。

4.育龄妇女在治疗期间应注意避孕。应告知育龄妇女患者，药物对胎儿可能产生的危害，包括严重畸形（致畸性），发育障碍和胎儿死亡（胚胎毒性）。孕期应避免应用索拉非尼。只有治疗收益超过对胎儿产生的可能危害时，才能应用于妊娠妇女。

5.目前缺乏在晚期肝细胞癌患者中索拉非尼与介入治疗如肝动脉栓塞化疗（TACE）比较的随机对照临床研究数据，因此尚不能明确本品相对介入治疗的优劣，也不能明确对既往接受过介入治疗后患者使用索拉非尼是否有益。

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6.TACTICS研究（NCT01217034）首次证实TACE联合索拉非尼较TACE组获益更佳。

7.尚未确定索拉非尼在18岁以下儿童和青少年患者中的安全性和有效性。如经医师评估使用本品预期获益大于风险，推荐剂量为从80～120mg/次开始，每天两次，口服。

二、瑞戈非尼 Regorafenib

制剂与规格：片剂：40mg

适应证：1.既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者。 2.既往接受过伊马替尼及舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除的或转移性胃肠间质瘤患者。 3.既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗VEGF治疗、抗EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌患者。

合理用药要点：

1.用药前无需进行基因检测。

2.药品说明书推荐剂量为160mg/次，每天一次，口服，建议在低脂早餐（脂肪含量30%）后随水整片吞服，用药3周停药1周。基于个人的安全及耐受性考虑，可能需要中断或降低剂量，也可以考虑采用80～120mg/次起始剂量逐渐递增，每天一次，连续服药。必须整片吞服，如果漏服或呕吐同一天内不得补服。

3.亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能损伤（高胆红素血症、ALT升高、AST升高）和高血压，同时，还要注意疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应；最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染。

4.对瑞戈非尼任一活性物质或辅料有超敏反应的患者禁用。

5.避免联合使用CYP3A4强效诱导剂或抑制剂，瑞戈非尼及其活性代谢物为UGT1A1和UGT1A9抑制剂，联合使用伊立替康，可能增加伊立替康活性代谢物SN-38的全身暴露量。

6.建议在开始瑞戈非尼治疗之前进行肝功能检查（ALT、AST及胆红素），并在治疗开始的2月内严密监测肝功能（至少两周一次）。

三、仑伐替尼 Lenvatinib

制剂与规格：胶囊：4mg、10mg

适应证：既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

合理用药要点：

1.用药期间最常见的不良反应有高血压、疲乏、腹泻、食欲下降、体重降低、关节痛/肌痛、腹痛、掌跖红肿综合征、蛋白尿、出血事件、发音困难、甲状腺功能减退、恶心，严重的不良反应包括肝衰竭、脑出血、呼吸衰竭。

2.治疗之前，控制高血压症状，出现3级高血压应暂停用药，如果出现严重、威胁生命的高血压则终止治疗。

3.与甲状腺癌和肾癌不同，仑伐替尼在肝癌的药代动力学在临床上受到体重的显著影响：对于体重＜60kg的患者，推荐剂量为8mg/次，每天一次，口服；对于体重＞60kg的患者，推荐剂量为12mg/次，每天一次，口服。

4.仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。切记不可一次服用两倍剂量，以免引起毒性反应。

四、多纳非尼 Donafenib

制剂与规格：片剂：100mg

适应证：既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。

合理用药要点：

1.用药期间最常见的不良反应有手足皮肤反应、腹泻、血小板减少症、高血压、AST升高、脱发、皮疹和蛋白尿。服用多纳非尼的患者高血压的发生率会增加，对于已知患有高血压的患者,在接受本品治疗之前,血压应得到良好控制。在本品治疗期间,应定期进行血压监测,处于正常范围外的任何血压必须严密监测。当给予了最佳降压疗法后高血压仍为3级及以上时,必须对本品进行剂量调整。出现危及生命的高血压（恶性高血压、神经功能障碍或高血压危象）,应马上停用本品并采取干预措施。

2.为预防出血,建议对需要接受大手术的患者暂停用药。对于大手术后何时重新使用本品的临床经验有限,因此应根据患者的伤口愈合程度,由临床医生判断是否重新开始给药。

3.推荐剂量为200mg/次，每天两次，空腹口服，以温开水吞服。建议每天同一时间服药，如果漏服药物，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。

4.体外研究提示，多纳非尼主要通过CYP3A4和UGTIA9代谢，此外CYP1B1、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A5也部分参与多纳非尼的代谢。联合使用相关代谢酶的抑制剂或诱导剂时应当谨慎。

五、阿替利珠单抗 Atezolizumab

制剂与规格：注射剂：1200mg（20ml）/瓶

适应证：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。

合理用药要点：

1.阿替利珠单抗与贝伐珠单抗联合使用基于IMbrave150研究：首先阿替利珠单抗，推荐剂量为1200mg/次，静脉输注，继之以贝伐珠单抗15mg/kg，静脉输注。该方案每3周一次。首次给药至少持续60分钟，后续可至少30分钟。

2.患者可接受阿替利珠单抗治疗直至无临床获益或出现不可耐受的毒性。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗。应对疾病进展后继续使用阿替利珠单抗治疗的患者开展密切监测，4～8周内重复肿瘤疗效评估。

3.最常见不良反应（≥20%）包括疲乏、食欲减退、恶心、尿路感染、发热和便秘。

4.建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应，同时需注意免疫相关性不良反应也可能出现于治疗结束后。对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据免疫相关性不良反应的类型和严重程度，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应多学科综合治疗（MDT）进行会诊。

5.使用本品治疗前应行胃镜检查，评估胃底食管静脉曲张出血风险，治疗过程中应全程进行胃镜管理。

6.在使用本品之前应尽量避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫相关性不良反应。在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间，不建议重新使用阿替利珠单抗治疗。

7.尚未确定阿替利珠单抗在18岁以下儿童和青少年患者中的安全性和有效性。老年患者（≥65岁）、轻中度肝功能损伤患者、肾功能损伤患者，无需调整剂量。在重度肝功能损伤患者中使用的安全性及有效性尚未建立，如经医师评估使用本品预期获益大于风险，需在医师指导下谨慎使用。

六、信迪利单抗 Sintilimab

制剂与规格：注射剂：100mg（10ml）/瓶

适应证：1.适用于联合贝伐珠单抗用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。 2.联合紫杉醇和顺铂或氟尿嘧啶和顺铂用于不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗。 3.联合含氟尿嘧啶类和铂类药物化疗用于不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管结合部腺癌的一线治疗。

合理用药要点：

1.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。

2.肝细胞癌：基于ORIENT-32临床研究联合贝伐珠单抗，推荐剂量为200mg/次，每3周一次，静脉输注，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。食管鳞癌、胃及胃食管结合部腺癌：基于ORIENT-15和ORIENT-16临床研究，对于体重＜60kg的患者，推荐剂量为3mg/kg，每3周一次，静脉输注，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性；对于体重≥60kg的患者，推荐剂量为200mg/次，每3周一次，静脉输注，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

3.有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

4.建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应，同时需注意免疫相关性不良反应也可能出现于治疗结束后。如出现免疫相关性不良反应，根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用。不建议增加或减少剂量。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

5.使用本品治疗前应行胃镜检查，评估胃底食管静脉曲张出血风险，治疗过程中应全程进行胃镜管理。

6.目前本品尚无针对重度肝功能损伤患者的研究数据，轻中度肝功能损伤患者无需进行调整，重度肝功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

7.目前本品尚无针对中重度肾功能损伤患者的研究数据，轻中度肾功能损伤患者无需进行调整，重度肾功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

8.尚未确定本品在18岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。

9.本品在老年患者（≥65岁）中应用数据有限，建议在医生的指导下慎用，如需使用，无需进行剂量调整。

10.不建议在妊娠期间使用本品治疗。

11.因可能干扰本品药效学活性，应避免在开始本品治疗前使用全身性糖皮质激素及其他免疫抑制剂。但是如果为了治疗免疫相关性不良反应，可在开始本品治疗后使用全身性糖皮质激素及其他免疫抑制剂。

七、卡瑞利珠单抗 Camrelizumab

制剂与规格：粉针剂：200mg/瓶

适应证：1.联合紫杉醇和顺铂用于不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌患者的一线治疗。 2.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者治疗。 3.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。

合理用药要点：

1.局部晚期/复发或转移性食管鳞癌一线：200mg/次，每3周一次，静脉输注；二线食管鳞癌：200mg/次，每2周一次，静脉输注；晚期肝细胞癌：3mg/kg，每3周一次，静脉输注。直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

2.肝细胞癌适应证是基于一项Ⅱ期临床试验的客观缓解率和总生存期结果给予的附条件批准。目前，大型Ⅲ期临床研究（NCT03764293）已获得阳性结果，并已获指南I级专家推荐，IA类证据。

3.只要观察到临床获益，应继续卡瑞利珠单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

4.根据患者个体安全性和耐受性的程度不同，可暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

5.建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。同时需注意免疫相关性不良反应也可能出现于治疗结束后。如出现免疫相关性不良反应，根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用。不建议增加或减少剂量。发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久停用卡瑞利珠单抗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

6.本品在老年患者（≥65岁）中应用数据有限，建议在医师的指导下慎用，如需使用，无需进行剂量调整。不建议在妊娠期间使用本品治疗。目前本品尚无针对中重度肾功能损伤患者的研究数据，中重度肾功能损伤患者不推荐使用，轻度肾功能损伤患者应在医师指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。目前本品尚无针对中重度肝功能损伤患者的研究数据，中重度肝功能损伤患者不推荐使用，轻度肝功能损伤患者无需进行剂量调整。

7.在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。

8.反应性毛细血管增生症的处理：在接受本品治疗的患者中，70%～80%发生反应性毛细血管增生症。反应性毛细血管增生症，大多发生在体表皮肤，少数可见于口腔黏膜、鼻腔黏膜以及眼睑结膜。发生于皮肤的反应性毛细血管增生症，初始多表现为体表鲜红色点状物，直径≤2mm，随着用药次数增加，病变范围可逐渐增大，多为结节状，也有斑片状，颜色鲜红或暗红，需观察临床症状和体征。

当患者出现该不良反应时，应避免抓挠或摩擦，易摩擦部位可用纱布保护以避免出血，同时应联系主管医师，获得恰当的处理建议。破溃出血者可采用局部压迫止血，或采取如激光或手术切除等局部治疗；并发感染者应给予抗感染治疗。反应性毛细血管增生症可能在皮肤以外的其他组织发生（包括睑结膜、内外眦、口腔黏膜、咽喉等黏膜或其他脏器），应根据自查症状和体征，必要时进行相应的医学检查，如大便潜血、内窥镜及影像学检查。分级标准和治疗建议详见附表3。

八、替雷利珠单抗 Tislelizumab制剂与规格：注射剂：100mg（10ml）/瓶

适应证：1.既往接受过一线标准化疗后进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌的治疗。 2.至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗。 3.不可切除或转移性高度微卫星不稳定型或错配修复基因缺陷型的成人晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者;既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。

合理用药要点：

1.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。

2.推荐剂量为200mg/次，每3周一次，静脉输注，第一次输注时间应至少60分钟，如果耐受良好，则后续每一次输注时间应至少30分钟。直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

3.最常见的不良反应（≥10%）为发热、甲状腺功能减退、体重增加、瘙痒症、白细胞减少症、上呼吸道感染、ALT升高、皮疹、中性粒细胞减少症、咳嗽、疲乏和血胆红素升高。

4.肝细胞癌适应证是基于一项Ⅱ期临床试验的客观缓解率和总生存期结果给予的附条件批准。其完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对应标准治疗的显著临床获益。高度微卫星不稳定型或错配修复基因缺陷型的成人晚期实体瘤适应证基于替代终点获得附条件批准上市，暂未获得临床终点数据，安全性和有效性尚待上市后进一步确证。

5.有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

6.建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。同时需注意免疫相关性不良反应也可能出现于治疗结束后。对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因，根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用。不建议增加或减少剂量。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

7.目前尚无针对中重度肝功能损伤患者的研究数据，中重度肝功能损伤患者不推荐使用。轻度肝功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

8.目前尚无针对重度肾功能损伤患者的研究数据，重度肾功能损伤患者不推荐使用。轻中度肾功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需进行剂量调整。

9.建议哺乳期妇女在接受本品治疗期间及末次给药后至少5个月内停止哺乳。育龄期妇女在接受本品治疗期间，以及最后一次本品给药后至少5个月内应采用有效避孕措施。

10.因可能干扰本品药效学活性，应避免在开始本品治疗前使用全身性糖皮质激素及其他免疫抑制剂。但是如果为了治疗免疫相关性不良反应，可在开始本品治疗后使用全身性糖皮质激素及其他免疫抑制剂。

九、帕博利珠单抗 Pembrolizumab

制剂与规格：注射剂：100mg（4ml）/瓶

适应证：1.联合铂类和氟尿嘧啶类化疗药物用于局部晚期不可切除或转移性食管或胃食管结合部癌患者的一线治疗。 2.由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10、既往一线全身治疗失败的局部晚期或转移性食管鳞癌。 3.KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除或转移性高度微卫星不稳定型或错配修复基因缺陷型结直肠癌患者的一线治疗。

合理用药要点：

1.帕博利珠单抗基于KEYNOTE-181和KEYNOTE-177研究结果，获批的剂量是200mg/次，每3周一次，或400mg/次，每6周一次，静脉输注，每次持续至少30分钟，不得通过静脉推注或单次快速静脉注射给药。

2.只要观察到临床获益，应继续帕博利珠单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

3.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

4.发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久停用帕博利珠单抗。如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停用帕博利珠单抗。

5.老年患者（≥65岁）无需调整剂量。轻中度肾功能损伤患者无需调整剂量，重度肾功能损伤患者的数据有限。轻度肝功能损伤患者无需调整剂量，尚未在中重度肝功能损伤患者中进行本品的相关研究。

6.尚未确定本品在18岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。

7.在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间，不可重新使用帕博利珠单抗治疗。

8.帕博利珠单抗可能引起免疫相关性不良反应，建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在帕博利珠单抗治疗期间或帕博利珠单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月）。

9.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂时停用帕博利珠单抗，并使用糖皮质激素治疗。当免疫相关性不良反应改善至≤1级时，需逐步减量至停药。基于有限的临床研究数据，发生糖皮质激素无法控制的免疫相关性不良反应时可以考虑使用其他全身性免疫抑制剂。如果不良反应保持在≤1级，且糖皮质激素剂量已降至每天≤10mg泼尼松或等效剂量，则可在最后一次帕博利珠单抗给药后12周内重新开始帕博利珠单抗治疗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

十、特瑞普利单抗 Toripalimab

制剂与规格：注射剂：80mg（2ml）/瓶、240mg（6ml）/瓶

适应证：联合紫杉醇和顺铂适用于不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌的一线治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为固定剂量240mg/次，每3周一次，静脉输注，首次静脉输注时间至少60分钟，如果第一次输注耐受性良好，则第二次输注的时间可以缩短到30分钟，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。不得采用静脉推注或单次快速静脉注射给药。

2.只要观察到临床获益，应继续特瑞普利单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

3.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

4.发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久停用特瑞普利单抗。如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停用特瑞普利单抗。

5.老年患者（≥65岁）无需调整剂量。轻度肾功能损伤患者无需调整剂量，中重度肾功能损伤患者的数据有限。轻度肝功能损伤患者无需调整剂量，中重度肝功能损伤患者的数据有限。

6.在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。

7.特瑞普利单抗可能引起免疫相关性不良反应，建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在特瑞普利单抗治疗期间或特瑞普利单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月）。

8.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂时停用特瑞普利单抗，并使用糖皮质激素治疗。当免疫相关性不良反应改善至≤1级时，需逐步减量至停药。基于有限的临床研究数据，发生糖皮质激素无法控制的免疫相关性不良反应时可以考虑使用其他全身性免疫抑制剂。如果不良反应保持在≤1级，且糖皮质激素剂量已降至每天≤10mg泼尼松或等效剂量，则可在最后一次特瑞普利单抗给药后12周内重新开始特瑞普利单抗治疗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

十一、曲妥珠单抗 Trastuzumab制剂与规格：注射剂：440mg（20ml）/瓶、150mg/瓶（生物类似药）

适应证：本品联合卡培他滨或氟尿嘧啶和顺铂适用于既往未接受过针对转移性疾病治疗的HER2阳性的转移性胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，对于顺铂和氟尿嘧啶类进展，而未使用过曲妥珠单抗的HER2阳性的转移性胃癌患者，可以考虑曲妥珠单抗联合其他有效的化疗药物治疗；曲妥珠单抗只能用于HER2阳性的转移性胃癌患者，HER2阳性的定义为使用已验证的检测方法得到的IHC3+或IHC2+/FISH+结果。

合理用药要点：

1.在本品治疗前，应进行HER2检测，相关检测应使用国家药品监督管理局批准的检测方法。

2.初始负荷剂量为8mg/kg，随后6mg/kg，每3周一次，静脉输注。首次输注时间为90分钟，若患者耐受性良好，后续输注可改为30分钟，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

3.对发生轻中度输注反应患者应降低输注速率，对呼吸困难或临床明显低血压患者应中断输注，对发生严重和危及生命的输注反应患者，应永久停用曲妥珠单抗。

4.曲妥珠单抗开始治疗前应进行左室射血分数（LVEF）的检测，治疗期间须密切监测LVEF。LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%，或LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF。4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单抗。LVEF持续下降（＞8周），或三次以上因心脏毒性而停止曲妥珠单抗治疗，应永久停用曲妥珠单抗。

5.胃癌治疗过程中患者出现充血性心力衰竭、左心室功能明显下降、严重的输注反应和肺部反应时，要中断或停止曲妥珠单抗的治疗。

十二、阿帕替尼 Apatinib制剂与规格：片剂：250mg、375mg、425mg

适应证：1.既往至少接受过两种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。 2.单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者。

合理用药要点：

1.药品说明书推荐剂量为850mg/次，每天一次，口服。对于体力状态评分ECOG≥2、二线化疗以后、胃部原发癌灶没有切除、骨髓功能储备差、年老体弱或瘦小的女性患者，为了确保患者的安全性和提高依从性，可以适当降低起始剂量，先从250mg开始服药，服用1～2周后再酌情增加剂量。晚期肝细胞癌患者本品推荐剂量为750mg/次（250mg每片，每次3片），每天一次，口服。

2.使用过程中出现3～4级不良反应时，建议暂停用药（不超过2周）直至症状缓解或消失，随后继续按原剂量服用；若2周后不良反应仍未缓解，建议在医师指导下调整剂量：第一次调整剂量：750mg/次，每天一次，口服；第二次调整剂量：500mg/次，每天一次，口服。如需要第三次调整剂量，则永久停用。

3.对于出现胃肠道穿孔、需要临床处理的伤口裂开、瘘、重度出血、肾病综合征或高血压危象的患者，应永久停用本品。

4.阿帕替尼与CYP3A4强效抑制剂或诱导剂合用时需谨慎。阿帕替尼对CYP3A4和CYP2C9有较强的抑制作用，与经CYP3A4和CYP2C9代谢的药物合用时需谨慎。

5.用药期间必须特别注意血压升高、蛋白尿、手足皮肤反应、出血、心脏毒性、肝脏毒性等不良反应。

6.慎与延长QTc间期的药物同时使用。活动性出血、溃疡、肠穿孔、肠梗阻、大手术后30天内、药物不可控制的高血压、Ⅲ～Ⅳ级心功能不全、重度肝肾功能损伤患者禁用。

十三、纳武利尤单抗 Nivolumab

制剂与规格：注射剂：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

适应证：1.联合含氟尿嘧啶和铂类药物化疗适用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管结合部癌或食管腺癌患者。 2.既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管结合部腺癌患者。 3.经新辅助放化疗及完全手术切除后仍有病理学残留的食管癌或胃食管结合部癌患者的辅助治疗。 4.联合氟尿嘧啶类和含铂化疗适用于晚期或转移性食管鳞癌患者的一线治疗。

合理用药要点：

1.单药治疗推荐剂量为3mg/kg或240mg/次固定剂量，每2周一次，或480mg/次，每4周一次，静脉输注30分钟。联合含氟尿嘧啶和铂类药物化疗，推荐剂量为360mg/次，每3周一次，或240mg/次，每2周一次，或480mg/次，每4周一次，静脉输注持续30分钟。最长治疗持续时间为24个月。

2.只要观察到临床获益，应继续纳武利尤单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使考虑有疾病进展的可能，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

3.根据个体患者的安全性和耐受性，可暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

4.发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，发生3级免疫相关性肺炎、肝炎、心肌炎，应永久停用纳武利尤单抗。如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停用纳武利尤单抗。

5.老年患者（≥65岁）无需调整剂量。轻中度肾功能损伤患者无需调整剂量，重度肾功能损伤患者的数据有限。轻中度肝功能损伤患者无需调整剂量，没有对重度肝功能损伤患者进行本品的相关研究，重度肝功能损伤（总胆红素、ALT或AST＞3倍ULN）患者慎用本品。

6.在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。

7.纳武利尤单抗可能引起免疫相关性不良反应，建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在纳武利尤单抗治疗期间或纳武利尤单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月）。

8.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂停纳武利尤单抗治疗并给予糖皮质激素。若使用糖皮质激素免疫抑制疗法治疗不良反应，症状改善后，需逐渐减量至停药，快速减量可能引起不良反应恶化或复发。如果使用了糖皮质激素但仍恶化或无改善，则应增加非糖皮质激素性免疫抑制剂治疗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

9.在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间，不可重新使用纳武利尤单抗治疗。

十四、维迪西妥单抗 DisitamabVedotin

制剂与规格：冻干制剂：60mg/瓶

适应证：至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）的患者。HER2过表达定义为HER2免疫组织化学检查结果为2+或3+，无论FiSH/CiSH扩增与否。

合理用药要点：

1.在本品治疗前，应进行HER2检测，相关检测应使用国家药品监督管理局批准的检测方法。

2.推荐剂量为2.5mg/kg，每2周一次，静脉输注，历时30～90分钟（通常建议60分钟左右）。

3.该适应证是基于一项HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌患者（包括胃食管结合部腺癌）的Ⅱ期单臂临床试验结果给予的附条件批准。

4.常见的临床不良反应包括脱发、皮疹、恶心、呕吐、乏力、发热、肌肉疼痛、感觉减退、周围神经病。

5.如果患者发生与药物相关的≥3级血液学异常，建议暂停治疗，对症治疗，每周两次进行血液学检查，直至恢复至CTCAE≤1级或开始治疗前的水平，若恢复用药后再次发生不良反应，则应调整给药剂量。如果患者在暂停用药28天后仍未恢复至CTCAE≤1级或开始治疗前的水平，则建议停止治疗。

6.如果患者发生与药物相关的≥3级转氨酶升高，建议暂停治疗，对症治疗，每周两次进行血生化检查，直至恢复至CTCAE≤1级或开始治疗前的水平，若恢复用药后再次发生不良反应，则应调整给药剂量。如果患者在暂停用药28天后仍未恢复至CTCAE≤1级或开始治疗前的水平，则建议停止治疗。

7.如果患者发生了药物相关的感觉异常（如麻木等），且在暂停用药28天后仍未恢复至可继续给药的水平，建议停止治疗。

8.轻度肝功能损伤患者无需进行剂量调整。目前尚未考察中重度肝功能损伤对本品药代动力学的影响。轻中度肾功能损伤患者无需进行剂量调整，目前尚未评估重度肾功能损伤患者的药代动力学，尚无重度肾功能损伤患者的研究数据。

9.尚未确定本品在18岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。临床试验中老年患者（≥65岁）的安全性和有效性与整体人群相比未见明显差异。

10.基于动物试验结果，本品可能对男性生殖系统、胚胎-胎儿发育具有潜在毒性。女性患者在开始接受本品治疗前，应当进行妊娠检查。建议有生育可能的女性患者在治疗过程中以及治疗结束后的至少180天内，使用适当的方法避孕。建议配偶有生育可能的男性患者在治疗过程中以及治疗结束后的至少180天内，使用适当的方法避孕。

十五、雷莫西尤单抗 Ramucirumab

制剂与规格：注射剂：100mg（10ml）/瓶、500mg（50ml）/瓶

适应证：联合紫杉醇用于在含氟尿嘧啶类或含铂类化疗期间或化疗后岀现疾病进展的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者。

合理用药要点：

1.每次使用雷莫西尤单抗前，推荐所有患者预先给予H1受体阻滞剂；发生1级或2级输注相关反应患者，每次使用前须预先给予H1受体阻滞剂、地塞米松（或等效药物）和对乙酰氨基酚等解热镇痛药。

2.推荐剂量为8mg/kg，在每28天为一周期的第1、15天约60分钟经静脉输注给药。如果患者能耐受，则所有后续的输注可在约30分钟完成。

3.最常见的不良反应为：周围性水肿、高血压、腹泻、腹痛、头痛、蛋白尿和血小板减少症。

4.择期手术前28天应暂停使用雷莫西尤单抗，外科大手术后2周内不应使用，直到伤口充分愈合。所有级别的胃肠穿孔、伤口愈合并发症、动脉血栓栓塞事件、降压治疗无法控制的重度高血压、3级或4级出血、输注相关反应，应永久停用雷莫西尤单抗。雷莫西尤单抗可增加出血和胃肠出血风险,包括≥3级的出血事件。

5.首次发生的24小时尿蛋白＞2g，暂停雷莫西尤单抗给药，直到尿蛋白＜2g/24h，降低一个剂量水平恢复雷莫西尤单抗给药：将8mg/kg降低至6mg/kg；在首次剂量降低后，再次发生的尿蛋白＞2g/24h，暂停雷莫西尤单抗给药，直到尿蛋白＜2g/24h，再次降低一个剂量水平恢复雷莫西尤单抗给药：将6mg/kg降低至5mg/kg；尿蛋白＞3g/24h或患有肾病综合征，永久停用雷莫西尤单抗。

6.轻中重度肾功能损伤患者无需调整剂量。轻中度肝功能损伤患者无需调整剂量，尚无在重度肝功能损伤患者中雷莫西尤单抗的用药数据。不推荐降低剂量。

7.尚未确定本品在18岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。临床试验中有限证据表明，与＜65岁的患者相比，老年患者（≥65岁）的不良事件风险升高。不推荐降低剂量。

十六、伊马替尼 Imatinib

制剂与规格：（1）片剂：100mg、400mg；（2）胶囊：50mg、100mg

适应证：1.用于治疗不能切除和/或发生转移的胃肠间质瘤成人患者。 2.用于C-Kit（CD117）阳性胃肠间质瘤手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为400mg/次，每天一次，口服，宜在进餐时服药。用药期间必须注意常见的不良反应，例如：体液潴留、恶心、腹泻、皮疹、中性粒细胞减少症、血小板减少症、贫血、疼痛性肌痉挛以及肝功能损伤。

2.治疗前应检查肝功能，以后可每月复查1次。治疗的第1个月宜每周检查血常规，第2个月每2周检查1次。建议定期监测体重。对于肝功能损伤、严重心力衰竭、孕妇、哺乳期妇女、骨髓抑制者、病毒、细菌感染及胃肠功能紊乱者慎用。

3.治疗后若未能获得满意疗效，如果没有严重药物不良反应，剂量可增加到每天600～800mg，分两次餐后服用；若患者从本药持续获益，可持续接受本药治疗。

4.对于潜在可切除的胃肠间质瘤患者，伊马替尼新辅助治疗也可令患者获益。

5.本品是CYP3A4的底物，同时给予CYP3A4诱导剂后伊马替尼的血浆浓度降低，从而导致疗效降低，应避免伊马替尼与CYP3A4诱导剂联合使用。

6.伊马替尼可抑制CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19，与其他药物合用时应注意药物相互作用。

7.伊马替尼应在进餐时或餐后服用。

（1）使用胶囊剂型时，对于不能吞咽胶囊的患者（包括儿童），可以将

胶囊内药物分散于水或苹果汁中。使用片剂时，可以将药片分散于不含气体的水或苹果汁中（100mg约用50ml，400mg约用200ml）。应搅拌混悬液，一旦药片崩解完全应立即服用。（2）如果接受伊马替尼治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重体液潴留），应停药，直到不良反应消失，然后再根据该不良反应的严重程度调整剂量。

（3）对于3岁以上儿童使用伊马替尼的研究，主要来自国外儿童研究数据，中国儿童人群用药安全有效性数据有限。尚无3岁以下儿童用药经验。

（4）已有报告显示接受伊马替尼治疗的儿童和青春前期青少年出现发育迟缓。暂不知伊马替尼延长治疗对儿童发育的长期影响。因此，建议对使用伊马替尼的儿童的发育情况进行密切监测。

十七、舒尼替尼 Sunitinib

制剂与规格：胶囊：12.5mg、25mg、37.5mg、50mg

适应证：1.伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤患者。 2.不可切除的、转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤成年患者。

合理用药要点：

1.治疗胃肠间质瘤的推荐最高剂量为50mg/次，每天一次，口服，服药4周、停药2周，与进食无相关性；若必须与CYP3A4抑制剂联合使用，剂量可减至37.5mg；若必须与CYP3A4诱导剂联合使用，最大剂量不超过87.5mg。对于胰腺神经内分泌瘤，推荐剂量为37.5mg，每天一次，口服，连续服药，无停药期。与食物同服或不同服均可。

2.用药期间必须注意常见的不良反应，例如：白细胞减少症、血小板减少症、腹泻、乏力、手足综合征；潜在严重的不良反应为肝毒性、左心室功能障碍、QTc间期延长、出血、高血压、甲状腺功能减退。

3.若出现充血性心力衰竭的临床表现，建议停药；无充血性心力衰竭临床证据但LVEF＜50%以及LVEF低于基线20%的患者也应停药和/或减量。

4.可延长QTc间期，且呈剂量依赖性。应慎用于已知有QTc间期延长病史的患者、服用抗心律失常药物的患者或有相应基础心脏疾病、心动过缓和电解质紊乱的患者。

5.使用期间如果发生严重高血压，应暂停使用，直至高血压得到控制。择期手术前至少停用本品3周，大手术后至少2周不得给药，直至伤口完全愈合。

6.本品具有肝毒性，可能导致肝脏衰竭或死亡。已在临床研究中观察到肝脏衰竭的发生（发生率＜1%）。在治疗开始前、每个治疗周期、以及临床需要时应监测肝功能（ALT，AST，胆红素）。当出现3级或4级药物相关的肝功能不良反应应中断用药，若无法恢复应终止治疗。

十八、阿伐替尼 Avapritinib

制剂与规格：片剂：100mg、200mg、300mg

适应证：治疗携带血小板衍生生长因子受体a（PDGFRA）外显子18突变（包括PDGFRA D842V突变）的不可切除或转移性胃肠间质瘤成人患者。

合理用药要点：

1.推荐剂量为300mg/次，每天一次，口服，至少在餐前1小时和餐后2小时空腹给药；持续治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

2.避免与CYP3A强效或中效抑制剂联合使用；如果无法避免与CYP3A4中效抑制剂联合使用，起始剂量可降低至100mg/次，每天一次。

3.该适应证是基于一项包括81例PDGFRA外显子18突变的NAVIGATOR临床研究的结果给予的附条件批准。

4.老年患者（≥65岁）无需调整剂量，18岁以下儿童和青少年患者慎用。

5.对于轻中度肝肾功能损伤患者，不建议调整剂量；重度肝肾功能损伤患者慎用。

6.用药期间必须注意常见的不良反应，包括恶心、疲乏、贫血、眶周水肿、面部水肿、高胆红素血症、腹泻、呕吐、外周水肿、流泪增加、食欲下降和记忆受损；最常见的严重不良反应为贫血和胸腔积液；特定不良反应包括颅内出血（1.6%）、认知影响（33%）和液体潴留（70.2%）。

十九、瑞派替尼 Ripretinib制剂与规格：片剂：50mg

适应证：既往接受过三种或以上酪氨酸激酶抑制剂（包括伊马替尼）的晚期胃肠间质瘤成人患者的治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为150mg/次，每天一次，口服，可与食物同服或空腹给药，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

2.如因不良反应需降低剂量，推荐的剂量为100mg/次，每天一次；如患者无法耐受100mg/次，每天一次，则应永久停用。

3.该适应证是基于4线胃肠间质瘤INVICTUS研究结果给予的附条件批准；该适应证的完全批准将取决于正在进行的ZL-2307-002试验在中国患者的临床获益。

4.轻度肝功能损伤患者无需进行剂量调整；尚未在中重度肝功能损伤患者中确定推荐剂量。择期手术前用药暂停至少1周，重大手术后至少2周内不得给药，伤口完全愈合方可给药。

5.本品在儿童患者中的安全性和有效性尚不明确；临床研究中纳入的老年患者（≥65岁）数据尚不足以充分证明老年患者与年轻患者之间是否存在药物应答差异。

6.用药期间必须注意常见的不良反应，包括脱发、疲乏、恶心、腹痛、便秘、肌痛、腹泻、食欲下降、掌跖红肿综合征和呕吐；最常见的严重不良反应为腹痛、贫血、恶心和呕吐。

7.避免与CYP3A强效诱导剂和抑制剂联合使用。

二十、依维莫司 Everolimus

制剂与规格：片剂：2.5mg、5mg、10mg

适应证：不可切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的（中高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；无法手术切除的、局部晩期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌瘤成人患者。

合理用药要点：

1.依维莫司的推荐剂量为10mg/次，每天一次，口服，每天在同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用。如需要减少剂量，推荐剂量大约为之前给药剂量的一半。如果剂量减至最低可用片剂规格以下时，应考虑每隔一日一次。

2.用药期间必须注意常见的不良反应，包括口腔炎、皮疹、疲劳、腹泻、感染、恶心、食欲下降、贫血、味觉障碍、周围水肿、高血糖和头痛。

3.非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的类效应。对本品有效成分、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何辅料过敏者禁用。使用依维莫司和其他雷帕霉素衍生物患者中观察到的过敏反应表现包括但不限于：呼吸困难、潮红、胸痛或血管性水肿（例如：伴或不伴呼吸功能不全的气道或舌肿胀）。

4.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者，可能发生血管性水肿的风险升高。

5.在本品治疗期间应避免接种活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、卡介苗、黄热病、水痘和TY21a伤寒疫苗等，避免与接种过活疫苗的人密切接触。

6.对所有患者都应进行常规的依维莫司全血谷浓度监测。老年患者（≥65岁）用药的死亡率及发生严重不良反应而终止治疗的发生率明显增高。因此，老年患者使用依维莫司，必须监测不良反应的发生，并及时调整用药剂量。

7.应避免联合使用CYP3A4或P-糖蛋白强效抑制剂、CYP3A4强效诱导剂。如患者需要合并使用CYP3A4强效诱导剂，应考虑将本品以5mg剂量递增，从10mg每天一次增至20mg每天一次。治疗中应避免食用已知可能抑制CYP450和P-糖蛋白活性的葡萄柚、葡萄柚汁等食物。

二十一、索凡替尼 Surufatinib

制剂与规格：胶囊：50mg、100mg

适应证：无法手术切除的局部晩期或转移性、进展期非功能性、分化良好（Gl、G2）的胰腺及非胰腺来源的神经内分泌瘤。

合理用药要点：

1.基于SANET-ep研究，推荐剂量为300mg/次，每天一次，口服，连续服药（每4周为一个治疗周期）。可随低脂餐（500千卡，约20%脂肪）同服或空腹口服，需整粒吞服。建议每天同一时段服药,如果服药后患者呕吐,无需补服;漏服剂量，不应在次日加服，应按常规服用下一次处方剂量。

2.在用药过程中根据患者个体的安全性和耐受性调整用药，包括暂停用药、降低剂量或永久停用。

3.暂停用药后，如4周内不良反应恢复至≤1级，建议在医生指导下调整剂量：第1次剂量调整至250mg/次，每天一次；第2次剂量调整至每天200mg/次，每天一次；若仍不耐受，则可考虑200mg/次，每天一次，服药3周停药1周或永久停用。

4.目前尚无对肝肾功能损伤患者影响的相关数据，轻度肾功能损伤患者无需调整起始剂量，中重度肾功能损伤患者须在医生指导下慎用本品，轻中度肝功能损伤患者须在医生指导下慎用本品并严密监测肝功能，重度肝功能损伤患者禁用。

5.严重活动性出血、活动性消化道溃疡、未愈合的胃肠穿孔或消化道瘘患者禁用。妊娠、哺乳期妇女禁用。

6.目前尚无本品用于18岁以下儿童或青少年患者的临床数据，不建议服用本品。建议老年患者（≥65岁）应在医生指导下慎用本品，无需调整起始剂量。

7.用药期间必须注意常见的不良反应，包括蛋白尿、高血压、血胆红素升高、腹泻、血白蛋白降低、血甘油三酯升高、AST/ALT升高、血促甲状腺激素升高、腹痛、疲乏/乏力、血尿酸升高、出血和骨骼肌肉疼痛。

8.应避免或慎重联合使用CYP3A4/5抑制剂、诱导剂或底物。

二十二、贝伐珠单抗 Bevacizumab

制剂与规格：注射剂：100mg（4ml）/瓶、400mg（16ml）/瓶

适应证：1.贝伐珠单抗联合以氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗。 2.贝伐珠单抗（不同厂家此项适应证有差异）联合阿替利珠单抗或信迪利单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。

合理用药要点：

1.转移性结直肠癌患者的一、二线治疗，可选择贝伐珠单抗+化疗。

2.一线接受含贝伐珠单抗方案治疗疾病控制后，随后给予贝伐珠单抗+氟尿嘧啶类药物维持直至疾病进展。

3.一线使用贝伐珠单抗治疗疾病进展的患者，二线转换化疗方案后可继续联合使用贝伐珠单抗治疗直至疾病再次进展。

4.转移性结直肠癌贝伐珠单抗的推荐剂量为：联合化疗方案时，5mg/kg，每2周一次，或7.5mg/kg，每3周一次，静脉输注。不推荐降低贝伐珠单抗的使用剂量。

5.本品与阿替利珠单抗或信迪利单抗联合使用治疗肝细胞癌时，推荐剂量为15mg/kg静脉输注，每3周一次，在同一天阿替利珠单抗或信迪利单抗给药后进行。

6.贝伐珠单抗稀释后首次静脉输注时间需持续90分钟。如果第1次输注耐受性良好，则第2次输注的时间可以缩短到60分钟。如果患者对60分钟的输注也具有良好的耐受性，那么随后进行的所有输注都可以用30分钟的时间完成。贝伐珠单抗不能采用静脉内推注或快速注射。

7.在老年患者中应用时无需进行剂量调整。

8.出现以下情况，停止使用贝伐珠单抗：胃肠道严重不良反应（胃肠道穿孔、胃肠道瘘形成、腹腔脓肿），涉及到内脏瘘形成；严重出血（例如需要干预治疗）；严重动脉血栓事件；高血压危象或高血压脑病；可逆性后部白质脑病综合征；肾病综合征；危及生命（4级）的静脉血栓栓塞事件。

9.如果出现以下状况，需暂停使用贝伐珠单抗：择期手术前4～6周；药物控制不良的严重高血压；中度到重度的蛋白尿需要进一步评估；严重输液反应；需要干预治疗的伤口裂开以及伤口愈合并发症（暂停用药至伤口完全愈合）。

10.最严重的药物不良反应是胃肠道穿孔和出血。临床安全性数据的分析结果提示接受贝伐珠单抗治疗时高血压和蛋白尿的发生可能具有剂量依赖性。在各临床试验中接受贝伐珠单抗治疗的患者，发生频率最高的药物不良反应包括高血压、疲劳或乏力、腹泻和腹痛。

11.不能将贝伐珠单抗输注液与右旋糖或葡萄糖溶液同时或混合给药。

12.贝伐珠单抗配制，用0.9%氯化钠溶液稀释到需要的给药容积。贝伐珠单抗溶液的终浓度应该保持在1.4～16.5mg/ml之间。

二十三、西妥昔单抗 Cetuximab

制剂与规格：注射剂：100mg（20ml）/瓶

适应证：用于治疗RAS、BRAF基因野生型的转移性结直肠癌：与FOLFOX或FOLFIRI方案联合使用于一线治疗；与伊立替康联合使用于经含伊立替康治疗失败后的患者。

合理用药要点：

1.用药前必须使用经过验证的方法检测RAS基因状态，RAS基因野生型是接受西妥昔单抗治疗的先决条件，本品不用于治疗RAS基因突变型或RAS状态不明的患者。

2.转化性治疗：潜在可切除转移性结直肠癌患者，可选择西妥昔单抗联合化疗（RAS野生型）。

3.姑息治疗：转移性结直肠癌患者（RAS野生型）一、二线治疗，尤其是左半肠癌患者，可选择西妥昔单抗+化疗。对一、二线治疗中没有使用西妥昔单抗的患者（RAS野生型），可选择西妥昔单抗±伊立替康治疗。

4.如果初始使用西妥昔单抗治疗有效（CR/PR/SD），进展后接受不含西妥昔单抗的二线或后线治疗并再次发生进展时，再次行基因检测，如RAS基因仍为野生型，可考虑西妥昔单抗±伊立替康进行再挑战治疗。

5.本品常可引起不同程度的皮肤毒性反应，主要表现为痤疮样皮疹，所有用药患者均需进行保湿和防晒的基本护肤。轻中度皮肤毒性反应无需调整剂量，发生重度皮肤毒性反应者，若是首次发生且中断治疗后反应缓解到2级或以下，无需调整剂量，后续再次发生重度皮肤反应，酌情减量或永久停用。

6.严重的输液反应发生率为1%以上，致死率低于0.1%。其中90%发生于第1次使用时，以突发性气道梗阻、荨麻疹和低血压为特征。首次滴注本品之前，患者必须接受H1受体阻滞剂和糖皮质激素类药物的治疗，建议在随后每次使用本品之前都对患者进行这种治疗。

7.仅对肝肾功能正常的患者（血清肌酐≤1.5倍ULN，转氨酶≤5倍ULN，胆红素≤1.5倍ULN）进行过本品的相关研究。

8.对西妥昔单抗有严重超敏反应（3级或4级）的患者禁用本品；在开始联合治疗前应考虑伊立替康的禁忌；使用本品期间如发生间质性肺炎，应禁止继续使用。有角膜炎、溃疡性角膜炎和严重干眼病史的应谨慎使用。

二十四、呋喹替尼 Fruquintinib

制剂与规格：硬胶囊剂：1mg、5mg

适应证：本品单药适用于既往接受过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受VEGF治疗、EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌（mCRC）患者。

合理用药要点：

1.用药前无需进行基因检测。

2.推荐剂量为5mg/次，每天一次，口服，连续服药3周，随后停药1周（每4周为一个治疗周期）。持续按治疗周期服药，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。呋喹替尼可与食物同服或空腹口服，需整粒吞服。建议每天同一时间服药，如果服药后患者呕吐，无需补服；漏服剂量，不应在次日加服，应按常规服用下一次处方剂量。

3.中国人群常见的不良反应（发生率≥20%）为高血压、蛋白尿、手足皮肤反应、发声困难、出血、转氨酶升高、甲状腺功能检查异常、腹痛/腹部不适、口腔黏膜炎、疲乏/乏力、腹泻、感染、血胆红素升高以及食欲下降。目前尚未有药物性肝功能损伤的报告。

4.严重活动性出血、活动性消化性溃疡、未愈合的胃肠穿孔、消化道瘘患者禁用。重度肝肾功能损伤患者禁用。妊娠、哺乳期妇女禁用。

5.对本品任何成分过敏者禁用。

6.目前尚无本品药物相互作用的临床资料。

二十五、恩沃利单抗 Envafolimab

制剂与规格：注射剂：200mg（1ml）/瓶

适应证：适用于不可切除或转移性高度微卫星不稳定型或错配修复基因缺陷型的成人晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。

合理用药要点：

1.恩沃利单抗获批的剂量是150mg/次，每周一次，皮下注射，或300mg/次，每2周一次，皮下注射。

2.该适应证是基于2项共计390例接受过至少一次恩沃利单抗单药治疗患者的临床试验结果的替代终点获得附条件批准上市，暂未获得临床终点数据，安全性和有效性尚待上市后进一步确证。

3.只要观察到临床获益，应继续恩沃利单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有影像学疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

4.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

5.发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久停用恩沃利单抗。如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停用恩沃利单抗。

6.老年患者（≥65岁）建议在医生的指导下慎用，如需使用，无需调整剂量。轻度肾功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需调整剂量，中重度肾功能损伤患者不推荐使用。轻度肝功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需调整剂量，中重度肝功能损伤患者不推荐使用。

7.本品被注射的部位必须没有活动性皮肤病，包括晒伤、皮疹、发炎、感染、牛皮癣活跃区、纹身和疤痕等。注射速度建议不应快于0.06ml/s[按推荐剂量150mg（0.75ml）计算，注射时间不应少于13秒]。

8.对于1～2级注射部位反应，通常无需停药。根据临床需要予以对症治疗，并密切观察。对于3～4级注射部位反应，应永久停用，给予适当的药物治疗，并密切监测患者临床症状及体征直至缓解。对于1级超敏反应，通常无需停药，予以密切观察和监测。对于2级超敏反应，应立即停止本品给药。予以苯海拉明50mg伴或不伴地塞米松10mg静脉输注，并监测患者直至症状消失。根据观察到的反应强烈程度，应该在下一周期的治疗中提前给予H1受体阻滞剂，并且减慢皮下注射本品的速度。对于3～4级超敏反应，应立即停止本品给药，且后续永久停用。予以苯海拉明50mg伴或不伴地塞米松10mg静脉输注，和/或根据需要给予肾上腺素，并监测患者直至症状消失。

9.恩沃利单抗可能引起免疫相关性不良反应，建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在恩沃利单抗治疗期间或恩沃利单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月）。

10.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂时停用恩沃利单抗，并使用糖皮质激素治疗。当免疫相关性不良反应改善至≤1级时，需逐步减量至停药。基于有限的临床研究数据，发生糖皮质激素无法控制的免疫相关性不良反应时可以考虑使用其他全身性免疫抑制剂。如果不良反应保持在≤1级，且糖皮质激素剂量已降至每天≤10mg泼尼松或等效剂量，则可在最后一次恩沃利单抗给药后12周内重新开始恩沃利单抗治疗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

二十六、斯鲁利单抗 Serplulimab

制剂与规格：注射剂：100mg（10ml）/瓶

适应证：适用于不可切除或转移性高度微卫星不稳定型的成人晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者；既往至少二线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的晚期胃癌患者；既往至少一线治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者。

合理用药要点：

1.推荐剂量为3mg/kg，每2周一次，静脉输注，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

2.该适应证为基于替代终点获得附条件批准上市，暂未获得临床终点数据，安全性和有效性尚待上市后进一步确证。

3.只要观察到临床获益，应继续斯鲁利单抗治疗，直至患者不能耐受，有可能观察到非典型反应。如果患者临床症状稳定或持续减轻，即使有影像学疾病进展的初步证据，基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

4.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或永久停用，不建议增加或减少剂量。

5.发生4级或复发性3级不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久停用斯鲁利单抗。如果出现任何重度、复发的免疫相关性不良反应以及任何危及生命的免疫相关性不良反应，必须永久停用斯鲁利单抗。

6.老年患者（≥65岁）建议在医生的指导下慎用，如需使用，无需调整剂量。轻度肾功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需调整剂量，中重度肾功能损伤患者不推荐使用。轻度肝功能损伤患者应在医生指导下慎用本品，如需使用，无需调整剂量，中重度肝功能损伤患者不推荐使用。

7.斯鲁利单抗可能引起免疫相关性不良反应，建议治疗前进行包括甲状腺功能、心肌酶等的基线检测，在治疗中定期随访用于早期发现免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在斯鲁利单抗治疗期间或斯鲁利单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测（至少至末次给药后5个月）。

8.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，应暂时停用斯鲁利单抗，并使用糖皮质激素治疗。当免疫相关性不良反应改善至≤1级时，需逐步减量至停药。基于有限的临床研究数据，发生糖皮质激素无法控制的免疫相关性不良反应时可以考虑使用其他全身性免疫抑制剂。如果不良反应保持在≤1级，且糖皮质激素剂量已降至每天≤10mg泼尼松或等效剂量，则可在最后一次斯鲁利单抗给药后12周内重新开始斯鲁利单抗治疗。严重者或诊断存疑者可由消化科、风湿科、皮肤科、呼吸科、肿瘤科等组成的免疫不良反应MDT进行会诊。

二十七、拉罗替尼 Larotrectinib

制剂与规格：胶囊：25mg、100mg；口服溶液：50ml：1000mg

适应证：适用于符合下列条件的成人和儿童实体瘤患者：经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶融合基因且不包括已知获得性耐药突变，患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者，以及无满意替代治疗或既往治疗失败的患者。

合理用药要点：

1.在使用拉罗替尼治疗之前，必须确定患者肿瘤样本中携带神经营养酪氨酸受体激酶融合基因。应采用验证过的检测方法确定患者的神经营养酪氨酸受体激酶融合基因状态。

2.成人患者推荐剂量为100mg/次，每天两次，口服，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。儿童患者的剂量基于体表面积，儿童患者的推荐剂量为100mg/m2，每天两次，最大剂量为100mg/次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

3.本品为基于替代终点获得附条件批准上市，暂未获得临床终点数据，安全性和有效性尚待上市后进一步确证。

4.拉罗替尼常见的不良反应包括：ALT升高、AST升高、呕吐、便秘、疲乏、恶心、贫血、头晕和肌痛。

5.对于所有2级不良反应，尽管应密切监测以确保毒性不会增加，但建议继续给药。对于3级或4级不良反应，应停用本品，直到不良反应缓解或改善至基线或1级水平。如果在4周内得到缓解，则在下一次剂量调整时恢复使用。如果不良反应在4周内未得到缓解，则应永久停用。

6.不良反应的推荐剂量调整：体表面积至少为1.0m2的成人和儿童患者：第1次75mg，每天两次，第2次50mg，每天两次，第3次100mg，每天一次。体表面积小于1.0m2的儿童患者：第1次75mg/m2，每天两次，第2次50mg/m2，每天两次，第3次25mg/m2，每天两次，即使在治疗期间体表面积变得大于1.0m2，也应保持25mg/m2，每天两次。三次剂量调整后无法耐受本品的患者应永久停用。

7.拉罗替尼可导致的神经系统反应包括头晕、步态障碍和感觉异常。多数神经系统反应发生在治疗的前3个月内。需根据这些症状的严重程度和持续性决定暂停用药、降低剂量还是永久停用。

8.拉罗替尼可导致ALT和AST升高主要发生在治疗的前3个月。在首次给药前和治疗前3个月应每月一次监测肝功能（包括ALT和AST评估），然后在治疗期间定期监测，对转氨酶升高的患者进行更频繁检测。根据其严重程度，应停用或永久停用。如停用，应在恢复后调整给药剂量。

9.应避免拉罗替尼与CYP3A4/P-糖蛋白强效或中效诱导剂联合使用。

10.与肝功能正常受试者相比，在轻度、中度和重度肝功能损伤受试者中观察到拉罗替尼的AUC0-inf分别增至1.3倍、2倍和3.2倍。观察到Cmax略微增加，分别增至1.1倍、1.1倍和1.5倍。与肾功能正常受试者相比，在肾功能损伤受试者中观察到拉罗替尼的Cmax和AUC0-inf分别增至1.25倍和1.46倍。老年患者和幼儿（1个月至＜6岁）暴露的数据有限。

二十八、佩米替尼 Pemigatinib制剂与规格：片剂：4.5mg、9mg

适应证：既往至少接受过一种系统性治疗，且经检测确认存在有成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2）融合或重排的晚期、转移性或不可手术切除的胆管癌成人患者的治疗。

合理用药要点：

1.在使用佩米替尼片治疗局部晚期或转移性胆管癌患者前，应采用验证过的检测方法确定患者存在FGFR2融合或重排。

2.推荐剂量为13.5mg/次，每天一次，口服，连续服用14天，随后停药7天，每21天为一个治疗周期，持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。漏服少于4小时，需尽快服用漏服的剂量，然后在预定时间服用下一次剂量。但是，如果错过了4小时或更长时间，请跳过错过的剂量，继续常规用药计划，不要为了弥补漏服的剂量而服用双倍的剂量。

3.本品为基于替代终点获得附条件批准上市，暂未获得临床终点数据，安全性和有效性尚待上市后进一步确证。

4.佩米替尼常见的不良反应包括：高磷酸血症、脱发、腹泻、指（趾）甲毒性、疲乏、恶心、味觉倒错、口腔黏膜炎、便秘、口干、干眼症、关节痛、低磷酸血症、皮肤干燥和掌跖红肿综合征。

5.不良反应的推荐剂量调整：第1次减量，每21天周期的前14天，9mg/次，每天一次；第2次减量，每21天周期的前14天，4.5mg/次，每天一次。如果减量至4.5mg/次，每天一次仍无法耐受，应永久停用。

6.佩米替尼可导致高磷酸血症，长期存在高磷酸血症可导致软组织矿化、皮肤钙化、钙质沉着和非尿毒症性钙化防御。应监测患者是否出现高磷酸血症，当血清磷酸盐浓度＞5.5mg/dl时，开始低磷饮食。对于血清磷酸盐浓度＞7mg/dl，请根据高磷酸血症的持续时间和严重程度，开始降磷治疗并暂停、降低剂量或永久停用佩米替尼。

7.佩米替尼可导致视网膜色素上皮脱离，临床表现为视物模糊、飞蚊症或闪光幻觉。佩米替尼的临床试验并未对无症状的视网膜色素上皮脱离进行包括干涉光视网膜断层扫描等例行性监测。因此，佩米替尼引起的无症状视网膜色素上皮脱离的发生率，目前尚不可知。在服用佩米替尼前应进行眼科检查（包括干涉光视网膜断层扫描），并在服药前6个月，每2个月检查一次，6个月后，每3个月检查一次。如果发现视觉症状，立即就诊，并每3周复查一次直至症状缓解。

8.应避免佩米替尼与CYP3A强效或中效抑制剂联合使用，如果无法避免联合使用，请按照如下方案调整剂量：剂量从13.5mg降至9mg，剂量从9mg降至4.5mg。停用CYP3A强效或中效抑制剂3个半衰期后，恢复佩米替尼原剂量。

9.对于重度肝功能损伤（总胆红素＞3倍ULN伴任何AST）的患者，建议起始剂量为9mg。对于轻度（总胆红素＞1～1.5倍ULN或AST＞ULN）或中度肝功能损伤（总胆红素＞1.5～3倍ULN伴任何AST）的患者，无需调整剂量。对于重度肾功能损伤患者，建议起始剂量为9mg。对于轻中度肾功能损伤的患者，建议不必调整剂量。对于接受间歇性血液透析的终末期肾病患者，建议不必调整剂量。

10.本品目前在老年患者（≥65岁）中应用数据有限，建议在医生的指导下慎用。如需使用，无需调整起始剂量。尚无数据支持佩米替尼在儿童患者中使用的安全性和有效性。因此，不建议在儿童患者中使用本品。

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